PROGRAMME DES MARCHANDISES CONTRÔLÉES
DEMANDE D'ÉVALUATION DE LA SÉCURITÉ

TPSGC 2002 - Déclaration de fréquentation d'un établissement d'enseignement">Version PDF (203Ko) Aide avec les médias substituts

Protégé "B" lorsque rempli

Propriétaire, personne autorisée, représentant désigné, cadre, administrateur, employé

A. INFORMATION SUR L'ENTREPRISE

8. Décrivez les marchandises contrôlées que le demandeur pourrait être appelé à examiner, posséder ou transférer
(consulter la Liste des marchandises d'exportation contrôlée LMEC)

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B. RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR (à remplir par le demandeur)

9. Type de demande

10. Titre (cocher tous les titres pertinents)

11. Langue de correspondance

C. AVIS DE CONFIDENTIALITÉ

C-1 Renseignements personnels relevant d'une institution fédérale

Les renseignements personnels sont recueillis en vertu de l'article 38 de la Loi sur la production de défense (LPD) et de l'article 15 du Règlement sur les marchandises contrôlées afin d'évaluer les risques relatifs à la sécurité liés aux marchandises contrôlées. Les renseignements personnels sont décrits dans le fichier des renseignements personnels du Programme des marchandises contrôlées TPSGC PPU 045. Ces renseignements peuvent être utilisés ou divulgués aux fins de l'application de la loi, sécurité, inscription et évaluation. Dans le cadre de l'évaluation de sécurité, les renseignements peuvent être utilisés ou divulgués aux fins suivantes :

  • Programme de sécurité industrielle, TPSGC - nom, date de naissance et si nécessaire, autres identificateurs pour confirmer la validité d'une attestation de sécurité (tel que décrite à la Partie M);

  • Bureau(s) de crédit - nom, date de naissance et coordonnées pour vérifier le risque financier;

  • GRC (Gendarmerie Royale du Canada) - tous les renseignements pour vérification des antécédents criminels; et

  • SCRS (Service canadien du renseignement de la sécurité) - tous les renseignements pour vérification de menace à la sécurité nationale.

Tout refus de fournir des renseignements personnels se soldera par l'interdiction d'examiner, posséder ou transférer des marchandises contrôlées conformément au paragraphne 37(1) de la LPD.

Vos renseignements personnels sont protégés aux termes de la Loi sur la protection des renseignements personnels et seront utilisés et divulgués en conformité avec cette loi. Vous avez le droit d'accéder et de corriger vos renseignements personnels si ceux-ci sont inexacts ou incomplets.

RÉSERVÉ À L'INDUSTRIE

C-2 Renseignements personnels relevant d'une organisation (à l'usage optionnel du représentant désigné)

D. CONSENTEMENT

Je, soussigné, ai pris connaissance de l'avis de confidentialité ci-dessus et consens à la collecte, l'utilisation et la divulgation de mes renseignements personnels pour servir aux fins qui y sont prévues.

INSTRUCTIONS

AVERTISSEMENT :

Toute déclaration fausse ou trompeuse dans le présent formulaire ou tout document à l'appui de la demande, y compris la dissimulation de tout fait substantiel, peut entraîner le refus d'accès aux marchandises contrôlées ou le rejet ou la révocation de l'inscription au Programme des marchandises contrôlées de même que des poursuites judiciaires conformément à l'article 44 de la Loi sur la production de la défense.

À defaut de remplir toutes les sections nécessaires du présent formulaire, l'application sera rejettée.

Les renseignements demandés portent sur la période de cinq (5) ans qui précèdent immédiatement la date de la présente demande d'évaluation de la sécurité.

E. PROFIL BIOGRAPHIQUE

Veuillez joindre deux pièces d'identité, dont une avec photo, délivrées par un organisme gouvernemental à titre de preuve de citoyenneté (certificat de naissance, passeport, carte de résident permanent, etc.) et de preuve de résidence (permis de conduire valide, document officiel avec adresse émis par le gouvernement, etc.).

17. Adresse du domicile

18. N°s de téléphone

19.

20. Autres noms utilisés (y compris les surnoms et les pseudonymes, entre autres)

21. Indiquez tout changement de nom (y compris les anciens noms et nom de jeune fille, entre autres)

a

b

F. PAYS D'ORIGINE

Né au Canada (si né à l'extérieur du Canada passer à la question 25)

24. Ville et province/territoire de naissance
(autre citoyenneté passer à la question 28, sinon passer à la question 33).

Né à l'extérieur du Canada
(les canadiens nés à l'étranger doivent inclure leur certificat de naissance étranger, s'il y a lieu)

28. Énumérez toutes les citoyennetés (nom du pays)

G. ANCIENS LIEUX DE RÉSIDENCE

33. Énumérez tous les lieux de résidence au cours des derniers cinq (5) ans et indiquez la durée du séjour en commençant par votre adresse actuelle. (sans interruption)

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H. ÉDUCATION (Si applicable)

34. Énumérez tous les champs d'étude en commençant par le plus récent et indiquez la durée des études aux institutions domestiques et étrangères fréquentées au cours des cinq (5) dernières années.

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I. ANTÉCÉDENTS PROFESSIONNELS

35. Énumérez tous les emplois occupés au cours des cinq (5) dernières années, au pays et à l'étranger, y compris les emplois à temps plein, à temps partiel, temporaire, ainsi que les périodes de travail automne et de chômage, en commençant par le plus récent. (sans interruption)

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J. ANTÉCÉDENTS CRIMINELS

36. Avez-vous été reconnu coupable d'une infraction criminelle pour laquelle vous n'avez pas obtenu de pardon/suspension du casier?

37. Si au cours des cinq (5) dernières années vous avez été condamné pour une infraction criminelle dans n'importe quel pays, y compris le Canada, pour laquelle vous n'avez pas obtenu de pardon/suspension du casier, veuillez fournir les renseignements suivants.

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b

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38. Si au cours des cinq (5) dernières années vous avez été détenu ou arrêté, ou fait l'objet d'une action au criminel dans n'importe quel pays, y compris le Canada, veuillez fournir les renseignements suivants.

a

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K. HISTORIQUE DES VOYAGES

39. Énumérez tous les passeports valides actuellement en votre possession et fournissez les renseignements suivants.

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40. Si au cours des cinq (5) dernières années vous avez visité des pays autres que les États-Unis, veuillez fournir les renseignements suivants. (si vous voyagez fréquemment, regrouper vos voyages)

Ex. 1

Ex. 2

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L. RÉFÉRENCES PERSONNELLES

41. Fournissez les renseignements ci-dessous sur trois personnes qui vous connaissent personnellement depuis au moins cinq (5) ans et qui peuvent confirmer les renseignements contenus dans votre demande.
(pas de membres de votre famille, ni parent, ni cohabitant)

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M. AUTORISATION DE SÉCURITÉ

42. Si vous possédez une attestation de sécurité valide, indiquez le niveau ainsi que le pays et l'organisation de délivrance. (Cocher tous les choix pertinents)




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N. ÉNONCÉS SUR L'ÉVALUATION DE SÉCURITÉ

Dans la Partie N de la demande, vous n'avez pas à indiquer dans vos réponses un pays reconnu par la Direction des marchandises contrôlées (DMC) comme possédant un programme équivalent au Programme des marchandises contrôlées (PMC) en matière de prévention de la diversion des marchandises contrôlées. À l'heure actuelle, la DMC considère que le seul programme équivalent au PMC est celui géré par la Directorate of Trade Controls des États-Unis. Cela signifie que vous n'avez pas à mentionner les États-Unis dans vos réponses (p. ex., les voyages et les résidences aux États-Unis).

Les renseignements demandés portent sur la période de cinq (5) ans qui précèdent immédiatement la date de la présente demande d'évaluation de sécurité.

Si oui, indiquez le pays et les dates :

Si oui, indiquez le pays de résidence et le lien :

Si oui, indiquez le nom de l'organisation ou du gouvernement et le pays :

Si oui, veuillez fournir des détails :

Si oui, veuillez fournir des détails :

Si oui, veuillez fournir des détails, comme le pays et les dates :

Si oui, veuillez fournir des détails, comme le pays et les dates :

Si oui, veuillez indiquer le programme d'étude, le pays et les dates :

Si oui, veuillez indiquer la raison, le pays et la date :

Si oui, indiquez la date, l'organisation à qui vous avez remis votre passeport, l'endroit, les raisons de la remise et le dénouement :

Si oui, indiquez le nom de l'entreprise, le pays et les dates d'emploi :

Si oui, veuillez indiquer le nom du pays :

Si oui, veuillez indiquer les dates, le(s) gouvernement(s), le(s) ministère(s) et le(s) poste(s) occupé(s) :

Si oui, veuillez indiquer l'organisation et le pays :

Si oui, veuillez fournir les détails :

Si oui, expliquez :

Footnote 1

Famille immédiate : époux ou épouse ou conjoint(e) de fait, père (incluant beau-père), mère (incluant belle-mère), beaux-parents (mariés ou conjoint(e) de fait), enfants (y compris les enfants d'un premier lit, par alliance ou adoptés, enfants du conjoint(e) de fait, et frères et soeurs).

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