DEMANDE D'ÉVALUATION DE SÉCURITÉ - Travailleur temporaire^{Footnote 1}

A. INFORMATION SUR LA PERSONNE INSCRITE

(Cette section doit être complétée par le représentant désigné)

RENSEIGNEMENTS D'AFFAIRES

10. Décrivez les marchandises contrôlées que le travailleur temporaire prévoit examiner, posséder ou transférer. (Consultez la Liste des marchandises d'exportation contrôlée (LMEC))

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B. ÉNONCÉ SUR LA LOI SUR LA PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Les renseignements personnels recueillis dans le présent formulaire sont nécessaires afin de mener une vérification de la sécurité et déterminer le risque posé par les personnes relativement au transfert non autorisé de marchandises contrôlées. À défaut de fournir les renseignements demandés, le travailleur temporaire se verra refuser l'accès aux marchandises contrôlées. Les renseignements personnels dans le présent formulaire sont recueillis et utilisés en vertu des articles 38 et 39.1 de la Loi sur la protection de défense et conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels.

Les renseignements recueillis dans le présent formulaire peuvent être transmis aux organismes d'application de la loi et aux autres ministères et organismes du gouvernement, y compris les gouvernements étrangers, qui effectuent des vérifications et des enquêtes conformément au protocole d'entente établi avec Travaux publics et Services gouvernementaux Canada (TPSGC). Ces vérifications aident à effectuer les évaluations de sécurité des personnes et à prendre des décisions qui peuvent entraîner la limitation ou l'interdiction de l'examen, de la possession ou du transfert de marchandises contrôlées. Les renseignements personnels recueillis sont décrits dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PPU 045 (Renseignements sur le registre sur les marchandises contrôlées).

Les personnes ont le droit d'accéder aux renseignements personnels recueillis dans le présent formulaire tout comme ils ont le droit à leur protection conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels.

C. CONSENTEMENT À UNE ÉVALUATION DE LA SÉCURITÉ

(À signer par le travailleur temporaire)

Je, soussigné, consens à l'évaluation de sécurité afin de déterminer les risques posés par le transfert non autorisé de marchandises contrôlées. Je comprends que mes renseignements personnels peuvent être divulgués à un organisme d'application de la loi et aux autres ministères et organismes du gouvernement, y compris les gouvernements étrangers, qui effectuent des vérifications et enquêtes conformément au protocole d'entente établi avec Travaux publics et Services gouvernementaux Canada (TPSGC). En consentant à l'évaluation de la sécurité, je consens également à la prise d'empreintes digitales, si nécessaire, afin d'effectuer une vérification des antécédents criminels et une vérification du crédit, si de telles vérifications sont nécessaires.

Mon consentement demeure valide tant que j'aurai besoin d'accéder à des marchandises contrôlées ou lorsque mon emploi ou mon contrat avec l'entreprise indiquée à la Partie A de la présente demande prendra fin.

Je comprends que si je refuse de fournir mon consentement, je ne pourrai pas accéder à des marchandises contrôlées.

AVERTISSEMENT : Toute déclaration fausse ou trompeuse dans le présent formulaire ou tout document à l'appui de la demande, y compris la dissimulation de tout fait substantiel, peut enraîner le rejet, la suspension ou la révocation de l'exemption d'inscription au Programme des marchandises contrôlées de même que des poursuites judiciaires conformément à l'article 44 de la Loi sur la production de la défense.

À défaut de remplir toutes les sections nécessaires du présent formulaire, l'application sera rejetée.

CETTE SECTION DOIT ÊTRE COMPLÉTÉE PAR LE TRAVAILLEUR TEMPORAIRE

S'il n'y a pas suffisamment d'espace dans le présent formulaire pour entrer une réponse complète, veuillez ajouter une page supplémentaire. N'oubliez pas de numéroter, signer et de dater toutes les pages supplémentaires.

Les renseignements demandés portent sur la période de cinq (5) ans qui précèdent immédiatement la date de la présente demande d'évaluation de la sécurité.

D. PROFIL BIOGRAPHIQUE

(Veuillez joindre toute preuve pour valider votre identité (copie d'une carte identité avec photo émise par le gouvernement)

16. Autres noms utilisés (y compris les anciens noms, les surnoms, les pseudonymes et le nom de jeune fille, entre autres)

17. Indiquez tout changement de nom

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18. Adresse (au Canada)

19. Numéro de téléphone

20.

E. PAYS D'ORIGINE

21. Énumérez toutes les citoyennetés (Pays)

22. Ville et pays de naissance

F. ANCIENS LIEUX DE RÉSIDENCE

27. Énumérez tous les lieux de résidence et indiquez la durée du séjour en commençant par votre adresse actuelle. (Sans interruption)

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G. ÉDUCATION POSTSECONDAIRE

28. Énumérez toutes les institutions d'enseignement actuelles et passées fréquentées au pays et à l'étranger ainsi que les domaines d'étude, en commençant par la plus récente et en indiquant la durée.

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H. ANTÉCÉDENTS PROFESSIONNELS

29. Énumérez tous les emplois au pays et à l'étranger, y compris les emplois à temps plein, à temps partiel, temporaire, ainsi que les périodes de travail autonome et de chômage, en commençant par le plus récent. (Sans interruption)

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I. ANTÉCÉDENTS CRIMINELS

31. Si vous avez déjà été condamné pour une offense criminelle dans n'importe quel pays, y compris le Canada, pour laquelle vous n'avez obtenu de pardon, veuillez décrire les accusations, le nom des autorités policières, la ville, la province, le pays, la date de conviction, et le nom complet au moment de la condamnation.

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32. Si vous avez déjà été détenu ou arrêté, ou que vous faites l'objet d'une procédure pénale dans n'importe quel pays, y compris le Canada, spécifiez l'incident, fournissez des détails de la détention ou de l'arrestation et les raisons de la procédure pénale, la ville, la province, le pays, la date et l'état actuel.

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J. HISTORIQUE DES VOYAGES

33. Énumérez tous les passeports valides actuellement en votre possession ou détenus par le passé et précisez le nom du pays de délivrance, le numéro du passeport, la date d'émission, le nom sur le passeport, ainsi que la date d'expiration.

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34. Dressez la liste de tous les pays que vous avez visités et indiquez le nombre de visites, l'objet et les dates de voyage. (Si vous voyagez fréquemment, vous pouvez regrouper vos voyages par pays et période)

Ex. 1

Ex. 2

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K. RÉFÉRENCES PERSONNELLES

35. Fournissez les renseignements ci-dessous sur trois personnes qui vous connaissent personnellement depuis au moins cinq (5) ans et qui peuvent confirmer les renseignements contenus dans votre demande. (Pas de membre de votre famille ni cohabitants)

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L. AUTORISATION DE SÉCURITÉ

CONSENTEMENT

Je, soussigné, consens à ce que la Direction des marchandises contrôlées et au représentant désigné de l'entreprise inscrite ci-haut d'utiliser l'attestation de sécurité obtenue auprès du gouvernement ci-haut et tout renseignement connexe.