Programme des marchandises contrôlées (PMC)

Ce formulaire doit être complété par la personne autorisée ou le représentant désigné.

TPSGC 2002 - Déclaration de fréquentation d'un établissement d'enseignement">Version PDF (203Ko) Aide avec les médias substituts

This form is also available in English

À usage interne seulement No de dossier du PMC

Protégé B une fois rempli
Fichier de renseignements personnels de TPSGC PPU 045

VISITEUR – DEMANDE D’EXEMPTION D’INSCRIPTION

TOUTE DÉCLARATION FAUSSE OU TROMPEUSE OU LA DISSIMULATION D’UN FAIT SUR CETTE DEMANDE OU SUR TOUT AUTRE DOCUMENT PRÉSENTÉ À L’APPUI DE CETTE DEMANDE PEUVENT ENTRAÎNER LE REFUS, LA SUSPENSION OU LA RÉVOCATION DE L’INSCRIPTION ET FAIRE L’OBJET D’UNE POURSUITE AU CRIMINEL.

VEUILLEZ LIRE LES INSTRUCTIONS ATTENTIVEMENT – Les demandes d’exemption incomplètes seront renvoyéesau demandeur.

Le traitement de votre demande peut prendre 14 JOURS CIVILS.

Une copie de la page signature de PASSEPORT valide et permis d’exportation (s’il y a lieu) doit accompagner la demande.

A – Langue préférée de correspondance

Français

Anglais

B – Critères d’admissibilité

Un visiteur peut demander une exemption d’inscription seulement si une personne inscrite présente une demande

1 - Nom de la personne/entreprise inscrite

2 - Adresse du siège social de la personne/entreprise inscrite

3 - Adresse du site où la visite aura lieu

4 - Nom du Représentant désigné

C – Renseignements sur le visiteur

Joindre une copie de la page signature de passeport valide

1 - Nom de famille

2 - Prénom(s) (ne pas mettre d’initiales; souligner le prénom usuel)

3 - Nom de famille à la naissance

4 - Tout autre nom utilisé

5 - Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

6 - Genre

Homme

Femme

7 - Citoyenneté

D – Renseignements sur l’employeur

1 - Nom de l’employeur

2 - Adresse de l’employeur

E – Renseignements sur la/les visite(s)

Indiquer la durée, la fréquence de la/les visite(s) et l’objet de la visite

1 - Objet de la/les visite(s)

2 - Durée prévue de la/les visite(s)

De (AAAA-MM-JJ)

À (AAAA-MM-JJ)

Visite(s) périodique(s)

Oui

Non

Si oui, indiquez la fréquence (par exemple, une fois par mois)

3 - Veuillez précisez la raison pour laquelle le visiteur doit examiner, posséder ou transférer des marchandises contrôlées.

F - Renseignements sur les marchandises contrôlées

Veuillez fournir une description des marchandises et/ou technologies contrôlées, y compris le ou les groupes ou le ou les numéros d’articles inscrits sur la Liste des marchandises d’exportation contrôlée (LMEC) que le visiteur examinera, possédera ou transferera.

1 - Description des marchandises contrôlées (identifiés le/les groupes de la LMEC)

2 - Pays d’origine des marchandises controlées

G – Permis d’exportation

Joindre une copie de votre permis d’exportation (s’il y a lieu)

1 – Numéro du permis d’exportation

H - Attestation du Représentant désigné

Les renseignements demandés ci-dessous relève du Représentant désigné

Je soussigné, atteste que les renseignements contenus dans la présente demande sont véridiques, complets, corrects et que l’individu visé est bel et bien un « visiteur », conformément à la définition contenue dans le Règlement sur les marchandises contrôlées et à la page 3 des instructions ci-jointes.

Signature

Date (AAAA-MM-JJ)

1 – Adresse (si elle diffère de l’adresse où la visite aura lieu)

2 – Numéro de téléphone d’affaires

3 - Numéro du télécopieur

4 - Adresse courriel

Énoncé de confidentialité

Les renseignements demandés dans ce formulaire sont obligatoires et recueillis en vertu des dispositions de la Loi sur la Production de la défense concernant les marchandises contrôlées à des fins de services d’évaluation de sécurité. Ces renseignements seront accessibles seulement aux employés de la Direction des marchandises contrôlées qui doivent les utiliser pour répondre à votre demande et/ou aux exigences du Programme des marchandises contrôlées. Il se peut que nous communiquions les renseignements personnels au Service canadien du renseignement de sécurité. Les renseignements recueillis sont décrits dans le Fichier de renseignements personnels TPSGC PPU 045, expliqué en détail sur www.infosource.ca. Les renseignements personnels seront conservés aussi longtemps que l’inscription est active et seront ensuite transférés à Bibliothèque et Archives Canada. Toute personne a droit à la protection de ses renseignements personnels et a l’accès à ceux-ci, conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels « http://lois-laws.justice.gc.ca/fra/lois/P-21/».

Compléter la Demande d’exemption pour visiteur

« Visiteur » Personne physique qui n’est pas administrateur, cadre ou employé d’une personne inscrite au titre du présent Règlement, et qui remplit les conditions suivantes :

elle n’est pas citoyen canadien résidant habituellement au Canada;
elle n’est pas résident permanent résidant habituellement au Canada.

Ce formulaire doit être soumis par le Représentant désigné de la personne/entreprise inscrite. Le Représentant désigné sera informé de l’acceptation ou du rejet de la demande.

Une fois que votre demande dûment remplie nous est parvenue, le traitement de votre demande peut prendre 14 JOURS CIVILS.

Remplissez toutes les sections. Si une section ne s’applique pas à vous, inscrivez « S.O. » dans l’espace prévu. Si vous avez besoin de plus d’espace, vous pouvez utiliser une feuille de papier et l’annexer à votre demande.

Veuillez lire les instructions attentivement. Les demandes d'exemption incomplètes seront renvoyées au demandeur.

Tous les changements à la demande doivent être signalés sans délai à la Direction des marchandises contrôlées.

Le certificat d’exemption ne doit pas être transféré à une autre personne.

Si vous avez besoin d’aide, remplissez toutes les sections possibles du formulaire et dressez une liste de questions à poser aux agents du Centre d’appels, puis appelez le Centre au 1-866-368-4646.

Section E – Renseignements sur la/les visite(s)

Dans la case objet de la visite, indiquer des renseignements précis liés à un programme, à un projet ou à un contrat pour lequel le visiteur pourrait être appelé à examiner, à posséder ou transférer des marchandises contrôlées. Veuillez indiquer la durée prévue de la visite.

Veuillez noter que la durée de l’exemption est valide pour la période indiquée sur le Certificat d’exemption.

Section F – Renseignements sur les marchandises contrôlées

La description des marchandises contrôlées doit fournir suffisamment de détails pour permettre de communiquer la véritable nature des marchandises. Évitez d'utiliser le nom commercial, le nom générique ou des termes généraux qui ne décrivent pas convenablement les marchandises.

Identifiez le ou les groupes qui figurent sur la Liste des marchandises d'exportation contrôlée.

Section H – Attestation du représentant désigné

Les Représentants désignés sont responsables de veiller à ce que les visiteurs soient bel et bien des « Visiteur » aux termes du Règlement sur les marchandises contrôlées.

LISTE DE VÉRIFICATION DES DOCUMENTS

Vous devez fournir les documents suivants :

un passeport valide (une copie de la page photo de passeport valide)
permis d’exportation (s’il y a lieu)

OÙ ENVOYER VOTRE DEMANDE

Une fois la demande remplie, veuillez l’envoyer à la Direction des marchandises contrôlées par la poste, par télécopieur ou par courriel, aux coordonnées suivantes :

Adresse postale
Direction des marchandises contrôlées
Travaux publics et Services gouvernementaux Canada
2745, rue Iris, 3e étage
Ottawa ON K1A 0S5

Adresse de messagerie
Direction des marchandises contrôlées
2745, rue Iris, 3e étage
a/s Salle de courrier principale de TPSGC
Place du Portage, Phase III, 0B3
11, rue Laurier
Gatineau QC K1A 0S5

Veuillez vous assurez de noter l’adresse complète indiqué ci-dessus afin d’assurer la réception de vos documents à nos bureaux.

POUR NOUS JOINDRE

Téléphone
Sans frais 1 866-368-4646
Région de la capitale nationale (613) 948-4176

Télécopieur
(613) 948-17222

Courriel
dmc-cgd@tpsgc-pwgsc.gc.ca

Site Web
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