PROGRAMME DES MARCHANDISES CONTRÔLÉES
DEMANDE D'ÉVALUATION DE LA SÉCURITÉ

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Protégé "B" lorsque rempli

N° d'enregistrement

Nom du demandeur

Propriétaire, personne autorisée, représentant désigné, cadre, administrateur, employé

A. INFORMATION SUR L'ENTREPRISE

1. Dénomination sociale

2. Nom de l'entreprise (s'il est différent de la dénomination sociale)

3. Adresse municipale

4. Adresse postale (si différente de l'adresse)

5. N° de téléphone (inclure le poste, s'il y a lieu)

6. N° de télécopieur

7. Courriel

8. Décrivez les marchandises contrôlées que le demandeur pourrait être appelé à examiner, posséder ou transférer
(consulter la Liste des marchandises d'exportation contrôlée LMEC)

8a. Description des marchandises contrôlées

8a. Groupe de la LMEC

8a. Article de la LMEC

8b. Description des marchandises contrôlées

8b. Groupe de la LMEC

8b. Article de la LMEC

8c. Description des marchandises contrôlées

8c. Groupe de la LMEC

8c. Article de la LMEC

8d. Description des marchandises contrôlées

8d. Groupe de la LMEC

8d. Article de la LMEC

8e. Description des marchandises contrôlées

8e. Groupe de la LMEC

8e. Article de la LMEC

B. RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR (à remplir par le demandeur)

9. Type de demande

Nouvelle Réévaluation

10. Titre (cocher tous les titres pertinents)

Propriétaire

Personne autorisée

Représentant désigné

Cadre

Administrateur

Employé

11. Langue de correspondance

Anglais Français

C. AVIS DE CONFIDENTIALITÉ

C-1 Renseignements personnels relevant d'une institution fédérale

Les renseignements personnels sont recueillis en vertu de l'article 38 de la Loi sur la production de défense (LPD) et de l'article 15 du Règlement sur les marchandises contrôlées afin d'évaluer les risques relatifs à la sécurité liés aux marchandises contrôlées. Les renseignements personnels sont décrits dans le fichier des renseignements personnels du Programme des marchandises contrôlées TPSGC PPU 045. Ces renseignements peuvent être utilisés ou divulgués aux fins de l'application de la loi, sécurité, inscription et évaluation. Dans le cadre de l'évaluation de sécurité, les renseignements peuvent être utilisés ou divulgués aux fins suivantes :

Programme de sécurité industrielle, TPSGC - nom, date de naissance et si nécessaire, autres identificateurs pour confirmer la validité d'une attestation de sécurité (tel que décrite à la Partie M);
Bureau(s) de crédit - nom, date de naissance et coordonnées pour vérifier le risque financier;
GRC (Gendarmerie Royale du Canada) - tous les renseignements pour vérification des antécédents criminels; et
SCRS (Service canadien du renseignement de la sécurité) - tous les renseignements pour vérification de menace à la sécurité nationale.

Tout refus de fournir des renseignements personnels se soldera par l'interdiction d'examiner, posséder ou transférer des marchandises contrôlées conformément au paragraphne 37(1) de la LPD.

Vos renseignements personnels sont protégés aux termes de la Loi sur la protection des renseignements personnels et seront utilisés et divulgués en conformité avec cette loi. Vous avez le droit d'accéder et de corriger vos renseignements personnels si ceux-ci sont inexacts ou incomplets.

RÉSERVÉ À L'INDUSTRIE

C-2 Renseignements personnels relevant d'une organisation (à l'usage optionnel du représentant désigné)

D. CONSENTEMENT

Je, soussigné, ai pris connaissance de l'avis de confidentialité ci-dessus et consens à la collecte, l'utilisation et la divulgation de mes renseignements personnels pour servir aux fins qui y sont prévues.

Signature du demandeur

Date (AAAA-MM-JJ)

Nom en caractères d'imprimerie

INSTRUCTIONS

AVERTISSEMENT :

Toute déclaration fausse ou trompeuse dans le présent formulaire ou tout document à l'appui de la demande, y compris la dissimulation de tout fait substantiel, peut entraîner le refus d'accès aux marchandises contrôlées ou le rejet ou la révocation de l'inscription au Programme des marchandises contrôlées de même que des poursuites judiciaires conformément à l'article 44 de la Loi sur la production de la défense.

À defaut de remplir toutes les sections nécessaires du présent formulaire, l'application sera rejettée.

Les renseignements demandés portent sur la période de cinq (5) ans qui précèdent immédiatement la date de la présente demande d'évaluation de la sécurité.

E. PROFIL BIOGRAPHIQUE

Veuillez joindre deux pièces d'identité, dont une avec photo, délivrées par un organisme gouvernemental à titre de preuve de citoyenneté (certificat de naissance, passeport, carte de résident permanent, etc.) et de preuve de résidence (permis de conduire valide, document officiel avec adresse émis par le gouvernement, etc.).

12. Nom

13. Prénom(s) complet(s)
(souligner le prénom usuel et ne pas tiliser d'initiale)

14. Nom à la naissance

15. Sexe

Homme Femme

16. Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

17. Adresse du domicile

N° municipal et rue

N° d'appartement

Ville

Province/Territoire

Pays

Code postal

18. N°s de téléphone

Domicile

Travail (inclure le poste, s'il y a lieu)

Cellulaire

19.

Courriel

20. Autres noms utilisés (y compris les surnoms et les pseudonymes, entre autres)

21. Indiquez tout changement de nom (y compris les anciens noms et nom de jeune fille, entre autres)

21. a. De nom, Prénom

21. a. À nom, Prénom

21. a. Date du changement (AAAA-MM-JJ)

21. b. De nom, Prénom

21. b. À nom, Prénom

21. b. Date du changement (AAAA-MM-JJ)

F. PAYS D'ORIGINE

22. Statut actuel

Citoyen canadien Résident permanent

Né au Canada (si né à l'extérieur du Canada passer à la question 25)

23. N° de certificat de naissance

24. Ville et province/territoire de naissance
(autre citoyenneté passer à la question 28, sinon passer à la question 33).

24. Ville

province/territoire de naissance

Né à l'extérieur du Canada
(les canadiens nés à l'étranger doivent inclure leur certificat de naissance étranger, s'il y a lieu)

25. Ville et pays de naissance

26. Pays de provenance

27. Date d'arrivée au Canada (AAAA-MM-JJ)

28. Énumérez toutes les citoyennetés (nom du pays)

28. a

28. b

28. c

28. d

29. Numéro du certificat de résident permanent (s'il y a lieu)

30. Date d'émission (AAAA-MM-JJ)

31. Numéro du certificat de citoyen naturalisé canadien (s'il y a lieu)

32. Date d'émission (AAAA-MM-JJ)

G. ANCIENS LIEUX DE RÉSIDENCE

33. Énumérez tous les lieux de résidence au cours des derniers cinq (5) ans et indiquez la durée du séjour en commençant par votre adresse actuelle. (sans interruption)

33. a.N° municipal

33. a.Rue

33. a.N° d'appartement

33. a.Ville

33. a.Province/Territoire

33. a.Pays

33. a.Code postal

33. a.Date De (AAAA-MM)

33. a.Date À (AAAA-MM)

33. b.N° municipal

33. b.Rue

33. b.N° d'appartement

33. b.Ville

33. b.Province/Territoire

33. b.Pays

33. b.Code postal

33. b.Date De (AAAA-MM)

33. b.Date À (AAAA-MM)

33. c. N° municipal

33. c. Rue

33. c. N° d'appartement

33. c. Ville

33. c. Province/Territoire

33. c. Pays

33. c. Code postal

33. c. Date De (AAAA-MM)

33. c. Date À (AAAA-MM)

33. d. N° municipal

33. d. Rue

33. d. N° d'appartement

33. d. Ville

33. d. Province/Territoire

33. d. Pays

33. d. Code postal

33. d. Date De (AAAA-MM)

33. d. Date À (AAAA-MM)

33. e. N° municipal

33. e. Rue

33. e. N° d'appartement

33. e. Ville

33. e. Province/Territoire

33. e. Pays

33. e. Code postal

33. e. Date De (AAAA-MM)

33. e. Date À (AAAA-MM)

H. ÉDUCATION (Si applicable)

34. Énumérez tous les champs d'étude en commençant par le plus récent et indiquez la durée des études aux institutions domestiques et étrangères fréquentées au cours des cinq (5) dernières années.

34. a. École/Institution

34. a. Champ d'étude

34. a. Adresse complète

34. a. Date De (AAAA-MM)

34. a. Date À (AAAA-MM)

34. b. École/Institution

34. b. Champ d'étude

34. b. Adresse complète

34. b. Date De (AAAA-MM)

34. b. Date À (AAAA-MM)

34. c. École/Institution

34. c. Champ d'étude

34. c. Adresse complète

34. c. Date De (AAAA-MM)

34. c. Date À (AAAA-MM)

I. ANTÉCÉDENTS PROFESSIONNELS

35. Énumérez tous les emplois occupés au cours des cinq (5) dernières années, au pays et à l'étranger, y compris les emplois à temps plein, à temps partiel, temporaire, ainsi que les périodes de travail automne et de chômage, en commençant par le plus récent. (sans interruption)

35. a. Employeur

35. a. Titre du poste

35. a. Adresse complète

35. a. Date De (AAAA-MM)

35. a. Date À (AAAA-MM)

35. b. Employeur

35. b. Titre du poste

35. b. Adresse complète

35. b. Date De (AAAA-MM)

35. b. Date À (AAAA-MM)

35. c. Employeur

35. c. Titre du poste

35. c. Adresse complète

35. c. Date De (AAAA-MM)

35. c. Date À (AAAA-MM)

35. d. Employeur

35. d. Titre du poste

35. d. Adresse complète

35. d. Date De (AAAA-MM)

35. d. Date À (AAAA-MM)

35. e. Employeur

35. e. Titre du poste

35. e. Adresse complète

35. e. Date De (AAAA-MM)

35. e. Date À (AAAA-MM)

J. ANTÉCÉDENTS CRIMINELS

36. Avez-vous été reconnu coupable d'une infraction criminelle pour laquelle vous n'avez pas obtenu de pardon/suspension du casier?

Oui Non (si non, passer à la question 38)

37. Si au cours des cinq (5) dernières années vous avez été condamné pour une infraction criminelle dans n'importe quel pays, y compris le Canada, pour laquelle vous n'avez pas obtenu de pardon/suspension du casier, veuillez fournir les renseignements suivants.

37. a. Accusations

37. a. Autorités policières

37. a. Ville

37. a. Province/Territoire

37. a. Pays

37. a. Date (AAAA-MM)

37. a. Nom complet au moment de la condamnation

37. b. Accusations

37. b. Autorités policières

37. b. Ville

37. b. Province/Territoire

37. b. Pays

37. b. Date (AAAA-MM)

37. b. Nom complet au moment de la condamnation

37. c. Accusations

37. c. Autorités policières

37. c. Ville

37. c. Province/Territoire

37. c. Pays

37. c. Date (AAAA-MM)

37. c. Nom complet au moment de la condamnation

38. Si au cours des cinq (5) dernières années vous avez été détenu ou arrêté, ou fait l'objet d'une action au criminel dans n'importe quel pays, y compris le Canada, veuillez fournir les renseignements suivants.

38. a. Incident

38. a. Détails/Raisons

38. a. Ville

38. a. Province/Territoire

38. a. Pays

38. a. Date (AAAA-MM)

38. a. État

38. b. Incident

38. b. Détails/Raisons

38. b. Ville

38. b. Province/Territoire

38. b. Pays

38. b. Date (AAAA-MM)

38. b. État

38. c. Incident

38. c. Détails/Raisons

38. c. Ville

38. c. Province/Territoire

38. c. Pays

38. c. Date (AAAA-MM)

38. c. État

K. HISTORIQUE DES VOYAGES

39. Énumérez tous les passeports valides actuellement en votre possession et fournissez les renseignements suivants.

39. a. Pays de délivrance

39. a. N° de passeport

39. a. Date d'émission (AAAA-MM)

39. a. Nom sur le passeport

39. a. Date d'expiration (AAAA-MM)

39. b. Pays de délivrance

39. b. N° de passeport

39. b. Date d'émission (AAAA-MM)

39. b. Nom sur le passeport

39. b. Date d'expiration (AAAA-MM)

40. Si au cours des cinq (5) dernières années vous avez visité des pays autres que les États-Unis, veuillez fournir les renseignements suivants. (si vous voyagez fréquemment, regrouper vos voyages)

Ex. 1

40. Ex1. Pays

40. Ex1. Nombre de visites

40. Ex1. Date De (AAAA-MM)

40. Ex1. Date À (AAAA-MM)

40. Ex1. Nombre total de semaines (si moins d'une, sem. indiquer 1)

40. Ex1. Objet (affaires ou plaisir)

Objet (affaires ou plaisir)

Affaires Plaisir

Ex. 2

40. Ex. 2 Pays

40. Ex. 2 Nombre de visites

40. Ex. 2 Date De (AAAA-MM)

40. Ex. 2 Date À (AAAA-MM)

40. Ex. 2 Nombre total de semaines (si moins d'une, sem. indiquer 1)

40. Ex2. Objet (affaires ou plaisir)

Objet (affaires ou plaisir)

Affaires Plaisir

40. a. Pays

40. a. Nombre de visites

40. a. Date De (AAAA-MM)

40. a. Date À (AAAA-MM)

40. a. Nombre total de semaines (si moins d'une, sem. indiquer 1)

40. a. Objet (affaires ou plaisir)

Objet (affaires ou plaisir)

Affaires Plaisir

40. b. Pays

40. b. Nombre de visites

40. b. Date De (AAAA-MM)

40. b. Date À (AAAA-MM)

40. b. Nombre total de semaines (si moins d'une, sem. indiquer 1)

40. b. Objet (affaires ou plaisir)

Objet (affaires ou plaisir)

Affaires Plaisir

40. c. Pays

40. c. Nombre de visites

40. c. Date De (AAAA-MM)

40. c. Date À (AAAA-MM)

40. c. Nombre total de semaines (si moins d'une, sem. indiquer 1)

40. c. Objet (affaires ou plaisir)

Objet (affaires ou plaisir)

Affaires Plaisir

40. d. Pays

40. d. Nombre de visites

40. d. Date De (AAAA-MM)

40. d. Date À (AAAA-MM)

40. d. Nombre total de semaines (si moins d'une, sem. indiquer 1)

40. d. Objet (affaires ou plaisir)

Objet (affaires ou plaisir)

Affaires Plaisir

40. e. Pays

40. e. Nombre de visites

40. e. Date De (AAAA-MM)

40. e. Date À (AAAA-MM)

40. e. Nombre total de semaines (si moins d'une, sem. indiquer 1)

40. e. Objet (affaires ou plaisir)

Objet (affaires ou plaisir)

Affaires Plaisir

40. f. Pays

40. f. Nombre de visites

40. f. Date De (AAAA-MM)

40. f. Date À (AAAA-MM)

40. f. Nombre total de semaines (si moins d'une, sem. indiquer 1)

40. f. Objet (affaires ou plaisir)

Objet (affaires ou plaisir)

Affaires Plaisir

40. g. Pays

40. g. Nombre de visites

40. g. Date De (AAAA-MM)

40. g. Date À (AAAA-MM)

40. g. Nombre total de semaines (si moins d'une, sem. indiquer 1)

40. g. Objet (affaires ou plaisir)

Objet (affaires ou plaisir)

Affaires Plaisir

40. h. Pays

40. h. Nombre de visites

40. h. Date De (AAAA-MM)

40. h. Date À (AAAA-MM)

40. h. Nombre total de semaines (si moins d'une, sem. indiquer 1)

40. h. Objet (affaires ou plaisir)

Objet (affaires ou plaisir)

Affaires Plaisir

40. i. Pays

40. i. Nombre de visites

40. i. Date De (AAAA-MM)

40. i. Date À (AAAA-MM)

40. i. Nombre total de semaines (si moins d'une, sem. indiquer 1)

40. i. Objet (affaires ou plaisir)

Objet (affaires ou plaisir)

Affaires Plaisir

40. j. Pays

40. j. Nombre de visites

40. j. Date De (AAAA-MM)

40. j. Date À (AAAA-MM)

40. j. Nombre total de semaines (si moins d'une, sem. indiquer 1)

40. j. Objet (affaires ou plaisir)

Objet (affaires ou plaisir)

Affaires Plaisir

L. RÉFÉRENCES PERSONNELLES

41. Fournissez les renseignements ci-dessous sur trois personnes qui vous connaissent personnellement depuis au moins cinq (5) ans et qui peuvent confirmer les renseignements contenus dans votre demande.
(pas de membres de votre famille, ni parent, ni cohabitant)

41. a. Nom, prénom

41. a. Lien

41. a. Connaît le demandeur depuis (année)

41. a. N° de téléphone au domicile

41. a. Autre n° de téléphone

41. a. Adresse du domicile (n° municipal et n° d'appartement, rue, ville, province/territoire et code postal)

41. b. Nom, prénom

41. b. Lien

41. b. Connaît le demandeur depuis (année)

41. b. N° de téléphone au domicile

41. b. Autre n° de téléphone

41. b. Adresse du domicile (n° municipal et n° d'appartement, rue, ville, province/territoire et code postal)

41. c. Nom, prénom

41. c. Lien

41. c. Connaît le demandeur depuis (année)

41. c. N° de téléphone au domicile

41. c. Autre n° de téléphone

41. c. Adresse du domicile (n° municipal et n° d'appartement, rue, ville, province/territoire et code postal)

M. AUTORISATION DE SÉCURITÉ

42. Si vous possédez une attestation de sécurité valide, indiquez le niveau ainsi que le pays et l'organisation de délivrance. (Cocher tous les choix pertinents)

Confidentiel
Secret
Très Secret
Secret OTAN
Autre (spécifier)

43. Pays de délivrance

44. Ministère de délivrance

45. Date d'expiration (AAAA-MM-JJ)

N. ÉNONCÉS SUR L'ÉVALUATION DE SÉCURITÉ

Dans la Partie N de la demande, vous n'avez pas à indiquer dans vos réponses un pays reconnu par la Direction des marchandises contrôlées (DMC) comme possédant un programme équivalent au Programme des marchandises contrôlées (PMC) en matière de prévention de la diversion des marchandises contrôlées. À l'heure actuelle, la DMC considère que le seul programme équivalent au PMC est celui géré par la Directorate of Trade Controls des États-Unis. Cela signifie que vous n'avez pas à mentionner les États-Unis dans vos réponses (p. ex., les voyages et les résidences aux États-Unis).

Les renseignements demandés portent sur la période de cinq (5) ans qui précèdent immédiatement la date de la présente demande d'évaluation de sécurité.

1. Je détiens un passeport valide d'un pays autre que le Canada. (à l'exception des États-Unis)

Oui Non

2. J'ai voyagé à l'extérieur du Canada pour le plaisir plus de dix fois au cours des cinq dernières années. (à l'exception des États-Unis)

Oui Non

3. J'ai voyagé à l'extérieur du Canada par affaires. (à l'exception des États-Unis)

Oui Non

4. J'ai résidé à l'extérieur du Canada. (à l'exception des États-Unis).

Oui Non

Si oui, indiquez le pays et les dates :

5. Des membres de ma famille immédiate habitent dans un pays autre que le Canada. (à l'exception des États-Unis)

5. Des membres de ma famille immédiate^{Footnote 1} habitent dans un pays autre que le Canada. (à l'exception des États-Unis)

Oui Non

Si oui, indiquez le pays de résidence et le lien :

6. J'ai reçu du soutien financier d'une organisation ou d'un organisme gouvernemental de l'extérieur du Canada pour mon éducation. (à l'exception des États-Unis)

Oui Non

Si oui, indiquez le nom de l'organisation ou du gouvernement et le pays :

7. Je détiens au moins 20 % des actions votantes d'une entreprise située à l'extérieur du Canada. (à l'exception des États-Unis)

Oui Non

Si oui, veuillez fournir des détails :

8. J'ai eu des contacts, des réunions, ou des activités sociales ou d'affaires avec des hauts fonctionnaires étrangers, à l'exception des personnes des États-Unis (c.-à-d. des représentants non canadiens d'un gouvernement, d'un ministère ou d'une ambassade).

Oui Non

Si oui, veuillez fournir des détails :

9. J'ai parrainné un étranger à son entrée au Canada.

Oui Non

Si oui, veuillez fournir des détails, comme le pays et les dates :

10. J'ai voyagé à l'extérieur du Canada pour une période de plus de 90 jours consécutifs. (à l'exception des États-Unis)

Oui Non

Si oui, veuillez fournir des détails, comme le pays et les dates :

11. J'ai étudié à l'extérieur du Canada. (à l'exception des États-Unis)

Oui Non

Si oui, veuillez indiquer le programme d'étude, le pays et les dates :

12. On m'a déjà refusé l'entrée dans un pays.

Oui Non

Si oui, veuillez indiquer la raison, le pays et la date :

13. On m'a déjà demandé de remettre mon passeport à un représentant du gouvernement (par ex. douane, police, organisme de délivrance ou autre).

Oui Non

Si oui, indiquez la date, l'organisation à qui vous avez remis votre passeport, l'endroit, les raisons de la remise et le dénouement :

14. J'ai travaillé pour une entreprise située dans un pays étranger. (à l'exception des États-Unis)

Oui Non

Si oui, indiquez le nom de l'entreprise, le pays et les dates d'emploi :

15. Je considère avoir allégeance envers un pays autre que le Canada ou les États-Unis.

Oui Non

Si oui, veuillez indiquer le nom du pays :

16. J'ai travaillé pour un gouvernement étranger, y compris le service militaire. (à l'exception des États-Unis)

Oui Non

Si oui, veuillez indiquer les dates, le(s) gouvernement(s), le(s) ministère(s) et le(s) poste(s) occupé(s) :

17. J'ai servi dans une organisation de sécurité ou du renseignement dans un pays autre que le Canada. (à l'exception des États-Unis)

Oui Non

Si oui, veuillez indiquer l'organisation et le pays :

18. On m'a déjà refusé, suspendu ou révoqué une attestation de sécurité.

Oui Non

Si oui, veuillez fournir les détails :

19. Je maintiens des liens significatifs avec une ou plusieurs personnes qui font partie ou appuient un groupe d'espionnage, qui font partie du crime organisé, ou qui mènent des activités subversives ou militantes.

Oui Non

20. J'ai été congédié ou on m'a demandé de démissionner d'un poste pour des raisons liées à la fraude ou au vol.

Oui Non

21. J'ai déjà déclaré faillite.

Oui Non

22. Il existe actuellement un jugement financier contre moi (cela comprend une amende ou dédommagement, peu importe si des paiements sont arriérés; et tout autre type de jugement financier (comme la pension alimentaire et les impôts) pour lesquels il y a des paiements arriérés de plus de trois mois).

Oui Non

23. On m'a déjà refusé ou retiré du crédit.

Oui Non

Si oui, expliquez :

Footnote 1

Famille immédiate : époux ou épouse ou conjoint(e) de fait, père (incluant beau-père), mère (incluant belle-mère), beaux-parents (mariés ou conjoint(e) de fait), enfants (y compris les enfants d'un premier lit, par alliance ou adoptés, enfants du conjoint(e) de fait, et frères et soeurs).

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PROGRAMME DES MARCHANDISES CONTRÔLÉES DEMANDE D'ÉVALUATION DE LA SÉCURITÉ

A. INFORMATION SUR L'ENTREPRISE

B. RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR (à remplir par le demandeur)

C. AVIS DE CONFIDENTIALITÉ

C-1 Renseignements personnels relevant d'une institution fédérale

C-2 Renseignements personnels relevant d'une organisation (à l'usage optionnel du représentant désigné)

D. CONSENTEMENT

E. PROFIL BIOGRAPHIQUE

F. PAYS D'ORIGINE

G. ANCIENS LIEUX DE RÉSIDENCE

H. ÉDUCATION (Si applicable)

I. ANTÉCÉDENTS PROFESSIONNELS

J. ANTÉCÉDENTS CRIMINELS

K. HISTORIQUE DES VOYAGES

L. RÉFÉRENCES PERSONNELLES

M. AUTORISATION DE SÉCURITÉ

N. ÉNONCÉS SUR L'ÉVALUATION DE SÉCURITÉ

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