Fiche de référence
Programme de sécurité industrielle / Travaux publics et services gouvernementaux Canada

Ce formulaire doit être complété par la personne autorisée ou le représentant désigné.

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Toute selection nécessite une signature! Veuillez envoyer à l’attention de la division des inscriptions

(Des documents légaux sont requis seulement s’il y a des changements organisationnels)

Partie A

Indiquez la désignation juridique de l’entreprise :
Indiquez la désignation juridique de l’entreprise :



Adresse postale

Adresse actuelle

Adresse du siège social au Canada

Partie B

Est-ce qu’une organisation-mère existe? (une entité qui détient au moins la majorité des titres avec droit de vote d’une autre corporation)

Dans l’affirmative, veuillez remplir le tableau ci-dessous et inscrire toute propriété étrangère

Partie C

Veuillez identifier le nom de la ou des personne(s) que vous désirez nommer à titre d’agent de sécurité d’entreprise (ASE) ou d’agent remplaçant de sécurité d’entreprise (ARSE) au sein de votre organisation. Veuillez inclure les formulaires de nomination dûment remplis compris avec cette fiche de référence

Partie D

Cadre(s) supérieur(s) clé(s) : Veuillez identifier le nom et titre du poste de tous les propriétaires, administrateurs, dirigeants (siégeant au conseil d’administration), cadres et associés qui occupent des postes pouvant leur permettre d'exercer une influence sur les politiques ou les pratiques de l'organisation dans l'exécution des contrats PROTÉGÉS/CLASSIFIÉS ci-dessous.

Partie E

Je, soussigné, atteste en tant qu’ASE que l’information comprise dans ce formulaire est complète et exacte.

À remplir par la DSIC:

Recommandation initiale – EMSI

Recommandation initiale – EMSI